典型醫案
患者張某某，男，69歲，農民。2013年1月24日初診，主訴：吐血1天。患者既往有慢性乙型病毒性肝炎病史。現病史：患者緣于1天前因生氣后出現嘔血一次，量約500ml，血色鮮紅，伴胸脅脹痛，心煩易怒，胃中嘈雜，泛酸，曾在當地縣醫院進行診治，給予對癥支持處理后癥狀無明顯緩解，為求進一步診治，遂來我院就診，現癥見：神志清楚，精神不振，感頭暈，乏力，稍感惡心，胸脅脹痛，噯氣泛酸，口苦，失眠多夢，舌質紅，苔黃，脈弦數。體格檢查：BP：100/65mmHg，P：98次/分，口唇及四肢甲床蒼白，胸前可見兩枚蜘蛛痣，心肺無明顯異常，腹部平軟，劍突下壓痛陽性，無反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音活躍，約11-12次/分；輔助檢查：血細胞分析示：WBC：3. 21X109/L，RBC：2.98X1012 /L，Hb：82g/L；大便常規+潛血：陽性。西醫診斷：1、急性上消化道出血。2、病毒性肝炎，慢性，乙型。中醫診斷：吐血。證屬肝火犯胃，治宜清肝瀉胃，涼血止血。方以龍膽瀉肝湯合左金丸加減。藥物如下：黃芩10g、生地15g、白芍30g、當歸10g、牡丹皮10g、黑梔子10g、白茅根20g、吳茱萸3g、黃連9g，甘草3g，旱蓮草20g，藕節炭20g，每天1劑，分早晚兩次服用，同時予大黃、白及粉各20g用冰生理鹽水調成稀糊狀口服，每次10g，每天3次。 當日患者仍嘔吐鮮血1次，量約60ml，經治療48h后，頭暈，乏力減輕，無惡心嘔吐，面色較前紅潤，解褐色軟便2次，量中等。第4天行電子胃鏡檢查，結果提示：食管胃底靜脈曲張，見大片紅色血痂，未見明顯活動性出血；大便潛血試驗于第4天轉陰。繼續服上藥至第9天，大便潛血連續3次陰性，出院后以丹梔逍遙散、歸脾丸調理善后。
按：本例為食道靜脈曲張，怒氣傷肝為誘因，肝氣郁極化火，橫逆犯胃，胃絡受灼，血行脈外，以致嘔血。《素問》云：“怒則氣逆，甚則嘔血。”肝氣郁結，化火上逆，故見口苦脅痛，膽失疏泄，故見口苦，膽腑不寧，故見失眠多夢。舌紅，苔黃，脈弦數為肝火亢盛之象。故可辨證為肝火犯胃，老師以龍膽瀉肝湯合左金丸加減以瀉肝清胃，涼血止血 其中龍膽瀉肝湯直折肝火，使肝火得瀉，胃不受侮，胃絡和而血不出。左金丸辛開苦降，黃連苦寒清火，并佐以吳茱萸辛以散郁，且入肝經，使郁散而火隨之泄，并加入白茅根，藕節炭以涼血止血，諸藥合用，共奏清肝瀉胃，涼血止血之功。
